Formulir Pengajuan Lisensi Online

Tipe User

Tunggal Usaha mandiri tanpa cabang atau sub-brand lain.

Multi Cabang Satu entitas usaha memiliki lebih dari satu cabang dengan brand yang sama.

Pilih Lokasi Usaha Anda pada Peta Berikut

Ketik koordinat lokasi usaha Anda, atau gunakan peta di atas. Cari atau geser pin lokasi, lalu klik "Konfirmasi Lokasi"

Koordinat

Koordinat akan terisi otomatis setelah Anda memilih lokasi pada peta di atas.

Nama Badan Usaha / Perorangan

Nama Gerai

Alamat

Nama Penanggung Jawab

Alamat Email

Nomor Kontak Penanggung Jawab

Bentuk Layanan Publik

Kategori